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前言：

   隨著我國醫療器械制造業的蓬勃發展，麻醉穿刺包已達到了完全國產化。硬膜外麻醉技術的廣泛應用和隨之而來的麻醉導管斷裂的不良事件屢見報道，硬膜外腔導管斷裂 (Epidural catheter rupture, ECR)是指在應用麻醉穿刺包進行臨床硬膜外置管和拔管過程中出現的麻醉導管斷裂。斷裂導管常常導致血腫、疼痛、局部腫脹和積液等，一般不會導致生命危險，沒有癥狀可以不予處理，如不行腔鏡取出術，普通術后的腰椎不穩或者游走的導管局部刺激損傷也會帶來醫療糾紛^[1，2]。本文從監管角度對硬膜外麻醉導管斷裂的原因及對策進行分析總結。